Plan Personnalisé de Santé : améliorer la prise en charge des seniors

Plan Personnalisé de Santé : améliorer la prise en charge des seniors

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Améliorer la prise en charge des seniors est devenu un véritable enjeu face au vieillissement de la population.

Le Plan Personnalisé de Santé (PPS) s'inscrit dans le cadre du dispositif PAERPA et vise à améliorer le parcours de santé des personnes âgées de 75 ans et plus en perte d'autonomie. Son fonctionnement est basé sur un meilleur suivi et une bonne coordination des différents professionnels de santé qui interviennent auprès du senior fragilisé.

Qu'est-ce que le PPS ? Quels sont ses objectifs et comment est-il défini ? Dans cet article, nous faisons le point sur ce dispositif santé avant tout destiné à favoriser le maintien à domicile des aînés.

Le Plan Personnalisé de Santé (PPS) dans le cadre du dispositif PAERPA

Le Plan Personnalisé de Santé a été créé dans le cadre de la démarche PAERPA (Personne Agée en Risque de Perte d'Autonomie). Cette dernière vise à assurer une bonne coordination des différents intervenants pour garantir un meilleur parcours de santé au patient.

Elle a pour objectifs de :

  • favoriser le maintien à domicile des seniors ;
  • permettre une coordination efficace entre les différents professionnels de santé qui interviennent auprès de la personne : elle est rendue possible notamment grâce à la Coordination Territoriale d'Appui (CTA) mise en place pour faciliter l'accès des professionnels de santé, des patients et de leur entourage à l'information, aux aides sociales et à une expertise gériatrique ;
  • accompagner les personnes âgées fragilisées dans leur retour à domicile après une hospitalisation ;
  • éviter les séjours inutiles à l'hôpital en facilitant la communication entre les différents intervenants ;
  • prévenir une polymédication inadaptée à l'état de santé du malade : le médecin traitant peut effectuer, si nécessaire, une révision des ordonnances en coopération avec le pharmacien d'officine.

Visant avant tout à préserver l'autonomie des seniors, ce suivi passe par un repérage et une prévention des principaux facteurs d'hospitalisation chez les personnes âgées :

  • la prise de médicaments ;
  • le risque de chute ;
  • la dénutrition ;
  • les symptômes dépressifs.

Le Plan Personnalisé de Santé constitue donc un support de communication entre les soignants et le patient au sein du dispositif PAERPA.

Le Plan Personnalisé de Santé : un outil de communication

Afin de garantir une coordination efficace entre les différents professionnels de santé et le patient lui-même, le Plan Personnalisé de Santé (PPS) comporte les éléments suivants :

  • le plan de soin : il sert à faire le bilan de l'état de santé de la personne et à déterminer les objectifs à prioriser en matière de soins ;
  • le plan d'aide : il a pour but de faciliter la mise en relation du senior avec les services sociaux ou des associations de patients par exemple ;
  • le plan d'éducation thérapeutique : il permet d'établir un programme de séances individuelles ou collectives portant sur des thèmes liés aux problématiques de la personne âgée.

Ce plan est effectué à partir d'une évaluation basée sur le questionnaire PPS. Celui-ci porte sur l'état de santé, les besoins et les attentes de la personne.

Le patient, son médecin traitant ainsi que chaque intervenant médico-social possèdent un exemplaire du PPS afin d'assurer un meilleur suivi. Le senior doit présenter le document à chaque consultation pendant toute la durée du parcours de soins.

A qui s'adresse le PPS ?

Le Plan Personnalisé de Santé vise à améliorer la prise en charge des personnes âgées de 75 ans et plus en perte d'autonomie ou souffrant d'une ou de plusieurs maladies chroniques sévères. Il est mis en place lorsque la situation personnelle ou l'état de santé du patient nécessite l'intervention de plusieurs professionnels de santé ou du secteur social.

Comment est défini le PPS ?

Le Plan Personnalisé de Santé survient souvent suite à un repérage du senior fragilisé. Ce dernier est effectué par le médecin traitant, l'infirmière libérale, l'aide à domicile ou encore l'entourage du patient.

Il peut être établi dans le cadre d'une demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA), l'apparition d'une maladie chronique, une hospitalisation, un changement dans l'environnement personnel et familial de la personne âgée (veuvage par exemple), etc.

Le PPS est défini grâce à une évaluation de la situation de la personne, de ses besoins ainsi que de ses attentes.

Selon la situation du senior, cette évaluation peut être d'ordre:

  • médical : le médecin traitant établit son diagnostic sur l'état de santé du senior et émet ses préconisations (traitements, interventions, etc.) ;
  • gériatrique : le médecin ausculte le patient et fait part de ses recommandations en matière de soins et de traitements ;
  • social : l'évaluation porte sur l'environnement social et familial de la personne et permet de mettre en lumière certaines situations à problèmes.

Le plus souvent réalisées au domicile du senior, ces évaluations peuvent être effectuées par le médecin traitant, un professionnel de santé, un membre du personnel hospitalier en cas de séjour à l'hôpital ou encore par une équipe gériatrique intervenant à domicile.

Suite au questionnaire d'évaluation, le PPS peut être établi et un plan d'action avec les différents professionnels médico-sociaux est mis en place. Il est, la plupart du temps, coordonné autour du médecin traitant.

Les situations à problèmes sont alors classées sous forme de check-list en fonction de leurs priorités afin de simplifier la planification des interventions.

Une réévaluation du PPS est réalisée au moins chaque année tout au long du parcours de santé. Celle-ci a lieu lorsque survient un changement de l'état de santé de la personne âgée, de son environnement social ou familial ou de l'équipe de soin.

Qui sont les acteurs du Plan Personnalisé de Santé ?

Les acteurs concernés par ce support de communication sont :

  • la personne âgée en risque de perte d'autonomie : elle est au centre du dispositif de soins. Ses besoins, attentes et priorités sont pris en compte même s’ils diffèrent de l'avis des soignants ;
  • le médecin traitant : c'est lui qui, le plus souvent, endosse le rôle de coordinateur du PPS. En accord avec le patient, il a aussi la possibilité de confier cette mission à un autre intervenant ;
  • l'aidant : il est désigné par le senior, son représentant légal ou une personne de confiance ;
  • les autres intervenants : le médecin traitant intervient dans le cadre du PPS en coordination avec d'autres professionnels de santé ou du secteur social. Il peut s'agir d'un infirmier libéral, d'un ergothérapeute, d'un pharmacien, etc.

Les étapes clés pour la réalisation d’un PPF

Plusieurs étapes sont à respecter pour réaliser un PPS :

  • la désignation d'un coordinateur du PPS : il s'agit le plus souvent du médecin traitant de la personne ;
  • une évaluation de la situation sociale, médicale et psychique du patient : elle sert à identifier les problèmes du senior ;
  • l'identification des situations prioritaires pouvant faire l'objet d'une intervention ;
  • l'écoute et la prise en compte les besoins et attentes du patient ;
  • la définition des objectifs en accord avec la personne âgée en perte d'autonomie ;
  • l'organisation et la planification des différentes interventions destinées à atteindre ces objectifs ;
  • la désignation des professionnels en charge des interventions ;
  • la mise en place des critères d'évaluation des résultats ;
  • la prévision de dates de révision des différentes interventions ;
  • l'établissement de procédures d'alerte.

Le PPS constitue donc un outil central dans le cadre du dispositif PAERPA. Il permet d'améliorer la communication entre le senior et les différents professionnels des secteurs médicaux, paramédicaux et sociaux et d'assurer un suivi efficace de l'état de santé des patients.